Сейфоллахи МоджтабаНациональный медицинский университет им. А.А. БогомольцаРезюме. В данной статье представлена новая методика одновременного устранения кариозных дефектов аппроксимальной и жевательной поверхности туннельным способом с окклюзионным доступом. Окклюзионную поверхность восстанавливали цельнокерамической микровкладкой, изготовленной методом CAD/CAM (англ. Computer Aided Design/ Computer Aided Manufacturing ЂЂЂ автоматизированный дизайн/автоматизированное производство).Ключевые слова: аппроксимальный кариес, туннельное препарирование, минимальноинвазивное микроодонтопрепарирование, микровкладка, CAD/CAM.ВВЕДЕНИЕСохранение максимально возможного количества здоровых твердых тканей зубов, как при их пломбировании с использованием пластичных пломбировочных материалов, так и при изготовлении реставраций других видов (вкладки, коронки, мостовидные протезы), является одним из основополагающих принципов современной стоматологии. Выполнение этого требования заставляет стоматологическую индустрию и ее соответствующие научные подразделения уделять повышенное внимание усовершенствованию традиционных и разработке новых инструментов, материалов и технологий их применения [1].Благодаря минимальноинвазивной технике препарирования зубов не только сохраняется больше здоровых тканей по сравнению с другими методами лечения, но и значительно повышается эстетическое качество пломб. Мелкие полости уменьшают общий объем пломбировочного материала, поэтому при соответствующей технике наложения и полимеризации пломбы уменьшаются усадка и, следовательно, опасность нарушения точности краевого прилегания. Сохранение по возможности малого входного отверстия в полости зуба уменьшает возможность образования щели вокруг пломбы при функциональной нагрузке. Чем меньше видимая часть пломбы, тем проще подбор цвета и моделирование ее поверхности [2].К сожалению, в клинической практике визуальная, тактильная, рентгенологическая и другие формы обследования проводятся не так тщательно, и пациент узнает о наличии глубокой кариозной полости только после перелома покрывающей ее истонченной эмали. Как показывают многочисленные исследования (Хабаев К.Н., Чудинов К.В., Лавров А.А., 2006), визуальная и тактильная диагностика кариеса дает нам только 40 % точности, рентгенологическое исследование повышает ее до 60ЂЂЂ65 %. Это означает, что до 60 % кариозных поражений остаются незамеченными [3].Наибольшую сложность представляют диагностика и реставрация аппроксимальных поверхностей жевательной группы зубов и создание контактного пункта, что связано с затрудненным доступом и ограниченной видимостью. Тщательная диагностика позволяет сделать стоматологическое лечение более консервативным и эффективным, поэтому необходимо использовать все доступные методы и инструменты для диагностирования кариеса [3]. Как показали наши исследования, на сегодня единственным стопроцентным методом диагностики скрытого кариеса аппроксимальной поверхности является эндоскопия аппроксимальных пространств.Наибольшую сложность представляют пломбирование боковых поверхностей жевательной группы зубов и создание контактного пункта. Аппроксимальные полости относятся к полостям II класса (по Блэку), они располагаются на контактных (аппроксимальных) поверхностях моляров и премоляров. Полость может располагаться на передней (медиальной) или задней (дистальной) контактной поверхности, а может быть одновременное поражение кариозным процессом обеих контактных поверхностей. В связи с тем что препарирование таких полостей, как правило, производится через окклюзионную поверхность, их дополнительно подразделяют на медиально-окклюзионные, дистально-окклюзионные и медиально-окклюзионно-дистальные. Несмотря на присутствие в названии слова «окклюзионная», полость II класса ЂЂЂ это поражение контактной поверхности, не всегда включающее в себя дефект на жевательной поверхности.Традиционные методы лечения контактного кариеса связаны с массивным иссечением твердых тканей зуба при выходе на жевательную поверхность, включая контактную точку. Это ведет к нарушению целостности зубного ряда. Все эти технологии основаны на принципах Блэка, но с появлением адгезивных технологий возникли новые минимальноинвазивные способы одонтопрепарирования, в основе которых лежит принцип «биологической целесообразности» [4].Контактная точка представляет собой наиболее выступающий участок на медиальной или дистальной поверхности зубов (рис. 1, 2), соприкасающийся с дистальной или медиальной поверхностью соседнего зуба. При прорезывании зубов контактный пункт представляет собой точку (рис. 1-а). Однако в результате истираемости аппроксимальных поверхностей при физиологической подвижности зубов контактная точка превращается в участок (рис. 1-в) [5].При туннельном препарировании, в отличие от традиционного, вместо широкого раскрытия кариозной полости со стороны жевательной поверхности к ней создается проход в виде туннеля. Его осуществляют через фиссуру или триангулярную ямку на жевательной поверхности моляров (соответственно в премолярах через медиальную или дистальную ямку). Оперативный доступ имеет вид туннеля округлой или овальной формы, поэтому эта методика и получила название «туннельной» или «туннельного препарирования» (P.R. Hunt, 1984). Такой туннель называют «окклюзионно-аппроксимальным туннелем».При применении традиционной туннельной техники существует опасность случайного вскрытия полости зуба. Чтобы ее уменьшить, С.В. Радлинский (1999) предлагает проводить туннель только через триангулярную ямку жевательной поверхности моляров, придавая сформированному туннелю более вертикальное направление [6].По мнению Криспин Б.Д., Хьюлетт Е.Р., Джо Я.Х., Хобо С., Хорнбрук Д.С. (2003), туннельное препарирование не рекомендуется при рутинном лечении аппроксимального кариеса, так как при этом методе часто ограничен контроль удаления кариозных тканей. Но во многих случаях оно является оправданным и создает альтернативу препарированию аппроксимального кармана, особенно когда после удаления имеющейся окклюзионной пломбы создается достаточный доступ для обзора состояния тканей на всех поверхностях полости зуба [7].Для туннельной реставрации обычно применяются стеклоиономерные, композитные материалы или компомеры (Суржанский С.К., 2004). Применение текучих композитных материалов при этой методике позволяет легко заполнять все неровности, а также поднутрения, и является предпочтительным для заполнения наиболее глубокой части туннеля, дальнейшая реставрации проводится высоконаполненными композитами, твердость и модуль упругости которых приближаются к эмали. Однако, несмотря на все попытки усовершенствования композитов, на сегодня основным их недостатком остаются усадка и связанные с ней макро- и наноподтекания [8]. На протяжении истории развития стоматологии одной из основных задач было восстановление формы зуба, максимально приближенной к природной. С этой целью постоянно ведутся работы по усовершенствованию пломбировочных материалов, инструментов и аксессуаров (С.А. Иванов, 1989; Е. Иоффе, 1996; Г.И. Ронь, Ю.А. Болдырев, 1999; Ф.Е. Шнайдер, 1997; A.L. Ciamponi, L. Del Portillo et al., 1995). Как известно (Шмидседер Дж., 2004), лучшим и самым безвредным материалом для реставрации зубов является керамика. Она не впитывает влагу, не изменяет цвет, по своим физическим и механическим свойствам очень близка к натуральной эмали зуба, не оказывает токсического действия, а также не вызывает аллергических реакций [9]. Однако в рамках традиционных методик показания к применению цельнокерамических вкладок ограничены наличием достаточного размера полости (ИРОПЗ не менее 55 % по Меликевичу) для того, чтобы обеспечить возможность лабораторного изготовления реставрации.Стремление максимально сохранить здоровые ткани зуба, избежать осложнений, связанных с применением композитных материалов, и обеспечить долгосрочный функциональный результат реставрации, определило цель данного исследования ЂЂЂ разработать методику устранения поражений аппроксимальной поверхности методом вертикального туннеля с окклюзионным доступом и последующей реставрацией входного отверстия цельнокерамической вкладкой, изготовленной методом CAD/CAM.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯДля исследования были отобраны 20 пациентов (10 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 18 до 35-ти лет с ортогнатическим прикусом, цельным зубным рядом и отсутствием явно выраженных мышечно-суставных изменений. У данной группы пациентов были диагностированы кариозные поражения аппроксимальной и окклюзионной поверхностей боковых зубов.В целях максимально прецизионной диагностики сначала проводили удаление зубных отложений с помощью пескоструйного аппарата «Prophy Flex» (KaVo), затем диагностику кариеса с помощью диодного лазера «Diagnodent» (KaVo), микроскопа и эндоскопа.Микроодонтопрепарирование проводили под микроскопом при адекватном увеличении (от 3 до 20) прецизионными микроборами собственной конструкции (Декларативный патент Украины ЂЂЂ 06869 на полезную модель) и воздушно-абразивным аппаратом «Rondo Flex» (KaVo).Мы применяли микроскоп на всех этапах работы с целью повышения эффективности восстановления морфофункциональной ценности зуба (Декларативный патент Украины ЂЂЂ 16877 на полезную модель):1. На диагностическом этапе для:изучения рельефа жевательной поверхности;выявления конгруэнтных фасеток (совпадающих при наложении);изучения краевого прилегания старых пломб;изучения микро- и макротрещин (старых) эмали и пломб;изучения места расположения и объема кариозного поражения.2. На начальном и окончательном этапе микроодонтопрепарирования для:улучшения визуализации рабочего поля;контроля окклюзионного края эмали после микроодонтопрепарирования;формирования прецизионной дивергенции стенок;изучения остаточных трещин;оценки прочности резидуальных (остаточных) стенок.3. На контрольном этапе после микропротезирования (сразу после его завершения, затем через 6, 12, 36 месяцев) для проведения оценки зубов, реставрированных цельнокерамическими микровкладками в соответствии с критериями качества для керамической реставрации USPHS (United States Public Health Service.).Для визуализации рабочего поля с аппроксимальной стороны применялся эндоскоп (Декларативный патент Украины ЂЂЂ 16876 на полезную модель).МЕТОДИКА РЕСТАВРАЦИИТуннельная техника, на наш взгляд, представляет радикальное отступление от традиционного формирования полостей, которое стало возможным благодаря адгезивным свойствам современных материалов. Туннельное препарирование означает создание туннеля под краевым выступом или гребнем с удалением кариозных тканей и сохранением узкого эмалевого мостика. Здоровые ткани зуба в аппроксимальных областях также сохраняются, что делает контактные пункты интактными.Учитывая тот факт, что недостатком туннельного одонтопрепарирования с окклюзионным доступом является значительная потеря тканей на жевательной поверхности, а вместе с ней и морфофункциональных элементов, для их восстановления окклюзионную поверхность реставрировали цельнокерамической микровкладкой.Данная методика применялась только при наличии кариозного поражения окклюзионной поверхности. При отборе пациентов для микропротезирования мы придерживались следующих специфических критериев:необширное кариозное поражение аппроксимальной поверхности, которое должно находиться ниже экватора;наличие кариозного поражения на окклюзионной поверхности;отсутствие трещин краевого гребня;отсутствие пародонтита.Как показали исследования, данная методика клинически оправдана только при условии работы с эндоскопом (при 25-кратном увеличении) и микроскопом (при увеличении 3ЂЂЂ20 крат).Использование микроскопа, эндоскопа, диодного лазера помогло провести прецизионную диагностику скрытого кариеса аппроксимальной поверхности зуба, а также адекватно оценить микротрещины для планирования конструкции будущей реставрации. Как показали исследования, рентгенологические признаки деминерализации в области контакта еще не означают наличия полости на проксимальной поверхности. Аппроксимальные поражения прогрессируют очень медленно потому, что их поверхность не находится под непосредственной жевательной нагрузкой и в какой-то степени защищена от травмирующего воздействия.В своей клинической работе мы придерживались таких основных принципов одонтопрепарирования (рис. 3):Для максимальной визуализации рабочего поля применяли эндоскоп и микроскоп, что позволило осуществлять микроодонтопрепарирование с максимальным сохранением здоровых тканей зуба (малоинвазивный способ).Окклюзионный доступ к аппроксимальному поражению проводился только в случае наличия кариозного поражения жевательной поверхности. Если жевательная поверхность была интактной, то данная методика не применялась, т. к. в этом случае она является неоправданно разрушительной.Доступ избирался в зависимости от локализации кариозного поражения на жевательной поверхности через центральную фиссуру или триангулярную ямку.Для предотвращения образования трещин микроодонтопрепарирование проводилось турбинным наконечником с четырехкратным охлаждением и прецизионными борами при минимальном давлении.Соседний зуб всегда защищался металлической матрицей для предупреждения его повреждения.Входное отверстие туннеля делали весьма ограниченным, но обеспечивающим обзор, и по возможности на том участке, который не находился под непосредственной окклюзионной нагрузкой.Старались не ослаблять структуру и предупредить образование трещин краевых гребней, которые являются одним из элементов окклюзии. На жевательных зубах они соединяют щечные бугры с небными или язычными и являются важными морфофункциональными элементами ЂЂЂ контрфорсами. Поэтому краевые гребни не иссекались, если они не имели трещин и не были поражены кариозным процессом, Учитывалось также и то, что они играют важную роль, направляя пищу в центр жевательной поверхности, предотвращая ее попадание в межзубные пространства, и защищают межзубные сосочки.Препарирование в критических зонах проводили осторожно с учетом положения пульпарной камеры (зоны безопасности). При одонтопрепарировании учитывались зоны безопасности по Shillingburg.Раскрытие полости осуществляли шаровидным бором.Для дальнейшего микроодонтопрепарирования применяли ультразвуковой аппарат с насадкой необходимой конфигурации и воздушно-абразивный аппарат.Проверку полости на наличие размягченного дентина после микроодонтопрепарирования проводили с помощью эндоскопа при 25-кратном увеличении и диодного лазера «Diagnodent», чтобы убедиться в полном иссечении кариозных тканей.Максимальный просвет туннеля не должен превышать толщину находящегося над ним эмалевого мостика. Как правило, толщина нависающей эмали должна составлять не менее 1,5 мм, и при препарировании эта величина не должна превышаться.Аппроксимальную часть туннеля реставрировали жидкотекучим композитным материалом.Финишное микроодонтопрепарирование окклюзионной части туннеля проводили под микроскопом, что позволило исключить поднутрения и неровные стенки. Такая форма полости предотвращает механические стрессы. Полость формировалась с учетом требований для «Инлей». Эмалевые стенки препарировали так, чтобы они были сонаправлены с ходом эмалевых призм и состояли либо из целостных эмалевых призм, концы которых располагаются в здоровом дентине, либо из коротких (срезанных), концы которых также располагаются в здоровом дентине.После одонтопрепарирования проводилась оценка краевого гребня на наличие трещин с внешней стороны с помощью микроскопа, а с внутренней ЂЂЂ с помощью эндоскопа. В течение нескольких минут аппарат CAD/CAM изготавливал прецизионную цельно
Реставрация кариозных поражений аппроксимальных поверхностей жевательных зубов цельнокерамическими микровкладками туннельным методом с окклюзионным доступом
Реставрация кариозных поражений аппроксимальных поверхностей жевательных зубов цельнокерамическими микровкладками туннельным методом с окклюзионным доступом
Комментариев нет:
Отправить комментарий